Nueva ley garantizará acceso a medicamentos

La gobernadora Wanda Vázquez Garced firmó la Ley 142 de 2020 para enmendar el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico y la Ley de Farmacia de Puerto Rico y prohibir que el criterio del médico sea alterado por los planes médicos en el despacho de medicamentos.

La ley requiere que las aseguradoras garanticen una cubierta inmediata —aunque temporera— para que el paciente no se quede desprovisto de sus medicamentos hasta que se resuelva su reclamación en los casos de conflicto.

La nueva ley también ordena una orientación completa a los pacientes o asegurados cuyos medicamentos recetados son denegados para despacho.

El Código de Seguros de Salud de Puerto Rico regula el manejo de medicamentos con receta y establece las normas que deben seguir las organizaciones de seguros de salud o aseguradoras para atender las reclamaciones o querellas de los pacientes ante una denegatoria de cubierta de un medicamento.

La ley interactúa con la Ley de Farmacia de Puerto Rico por el proceso de dispensación de medicamentos en las farmacias.

CONTROVERSIA

De acuerdo con la nueva ley, hasta el momento de la aprobación de la medida, las aseguradoras no proveían cubierta para permitir el despacho de medicamentos hasta que el paciente cumpliera con los requisitos del procedimiento para solicitar la aprobación de excepciones médicas.

Esto se traducía en que el paciente —en ocasiones— no recibía el medicamento de receta ni una orientación completa o información sobre los motivos por los que se le negó el despacho de sus medicamentos.

La medida destaca que esta situación retrasaba el tratamiento del paciente, lo que podía provocar una exacerbación de su enfermedad o condición, al punto de requerir una visita a sala de emergencias u hospitalización.

De igual forma, el Código de Seguros de Salud establecía criterios de revisión clínica que condicionaban el proceso de revisión requerido para determinar la necesidad médica e idoneidad de los servicios provistos por los profesionales de la salud, incluyendo la prescripción de medicamentos.

En el texto de la medida se resalta que las aseguradoras, en la mayoría de las ocasiones, utilizaban lo relacionado al cumplimiento de los criterios por parte del profesional de la salud en el proceso de diagnóstico y tratamiento como subterfugio para detener el pago por servicios ya prestados.

NUEVO ESTADO DE DERECHO

Para atender la situación descrita, la nueva Ley 142 de 2020 aclara que en ninguna circunstancia la discreción médica al recetar un medicamento o proveer un servicio de salud reconocido por las normas generalmente aceptadas por la comunidad médica, puede ser alterada por los criterios de revisión clínica utilizados por la organización de seguros de salud o aseguradora.

El texto de las enmiendas establece que “el diagnóstico profesional será criterio rector y exclusivo para determinar el tratamiento a seguir en un paciente. Por lo tanto, el criterio profesional no podrá ser alterado por la aseguradora. No obstante lo anterior, las disposiciones de este inciso deberán cumplir con las leyes y regulaciones federales sobre el tema”.

La nueva ley también ordena que la Administración de Seguros de Salud (ASES) a que adopte mediante reglamento las enmiendas contenidas en la ley para que apliquen de igual forma para el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico.

ENDOSOS Y COMENTARIOS

Según consta en los informes legislativos, la medida fue endosada por el Departamento de Salud, la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) y la Administración de Seguros de Salud (ASES).

Mientras, entidades como el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, el Colegio de Farmacéuticos, la Alianza Pro-Acceso a Medicamentos y la Asociación de las Farmacias de la Comunidad presentaros ponencias con enmiendas y sugerencias a la versión original del proyecto que hoy es ley.

La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE) presentó una ponencia en contra de la medida, exponiendo que varias las enmiendas sufrían de campo ocupado por leyes y reglamentos federales.

APLICACIÓN PROSPECTIVA

Las disposiciones de la ley serán de aplicación prospectiva y no menoscabarán ninguna obligación contractual que se contrajo con anterioridad.

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