Tribunal determina que Walgreens tenía obligación legal de asistir en preautorización de medicamento

El Tribunal Supremo de Massachussets tuvo ante sí una interesante controversia que ha sido discutida ampliamente. ¿Tiene una farmacia la obligación de ayudar a un paciente para que su receta sea cubierta por su seguro médico?

Según la decisión, la farmacia Walgreens tenía la “obligación limitada de tomar medidas razonables para notificar tanto a la paciente (como a su médico) sobre la necesidad de una autorización previa, cada vez que la paciente trataba de obtener su receta”.

La ley o el reglamento no exige que la farmacia facilite la pre-autorización, pero “es evidente que tienen algún rol en la promoción del bienestar de sus pacientes y están aptos para ayudar a los pacientes con ciertos problemas relacionados con los medicamentos que necesitan. La habilidad y el conocimiento que tienen los farmacéuticos en la actualidad, implica más que la administración de píldoras”.

La decisión del Tribunal permite que se presente una demanda en contra de la farmacia por no facilitar el proceso de aprobación de la receta.

Los hechos del caso involucran a Yarushka Rivera, una joven de 19 años, paciente de epilepsia, que necesitaba tomar el medicamento Topamax para lidiar con las convulsiones. Su aseguradora, MassHealth, cubrió el medicamento sin problemas hasta el año 2009. Un mes después de que Rivera cumpliera 19 años, MassHealth cambió su política sobre el medicamento y determinó no cubrir el mismo a menos que se contara con una pre-autorización del médico. Según le indicaron en la farmacia Walgreens, sin dicha pre-autorización, el costo del medicamento era $399.99.

La familia de Rivera no tenía el dinero para cubrir la receta pero Walgreens se comprometió a enviar un fax al médico de Rivera para solicitar el formulario de autorización previa. Esta era una práctica rutinaria, según testificó un representante de la compañía en el Tribunal. De hecho, el sistema informático de Walgreens estaba configurado de modo que cuando el seguro negaba la cobertura del medicamento, el farmacéutico sólo tenía que hacer un clic en un botón para enviar un fax a la oficina del médico y así solicitar el formulario.

Según el abogado de la familia, Thomas Greene, la familia volvió cinco veces a Walgreens. Cada una de estas veces, la farmacia comunicó que le avisarían al médico. Sin embargo, la familia nunca obtuvo ni el documento de pre-autorización ni el medicamento, a pesar de las promesas de la farmacia y de las repetidas llamadas que realizaron a la oficina del médico.

Un experto testificó que la práctica de un farmacéutico de comunicarse con los consultorios médicos es “típica de la industria”. El médico de Rivera dijo ante el tribunal que la oficina recibe regularmente solicitudes de autorización previa de las farmacias, pero es raro que la oficina reciba solicitudes directamente de los pacientes. El médico y su consultorio sostienen que “nunca fueron notificados por farmacéuticos o familiares sobre la necesidad de autorización previa en este caso”.

En octubre de 2009, la mujer murió, luego de sufrir tres ataques que le provocaron la muerte.

Según indicó Greene, la familia pensó que en algún momento la receta sería aprobada, tras las gestiones de Walgreens. De lo contrario, hubiesen ido a una farmacia que les habría ayudado a obtener dicha pre-autorización.

En octubre de 2012, la familia demandó a Walgreens y al doctor por homocidio culposo. Luego de varios años, Walgreens presentó una moción de sentencia sumaria bajo el argumento de que no tenía ninguna obligación legal de contactar al médico. El tribunal inferior coincidió con la teoría. La familia Rivera apeló, y el Tribunal apelativo coincidió con la teoría de que las expresiones de empleados de Walgreens, de que contactarían al médico, no creaban una obligación legal.

El Tribunal Supremo de Massachussets anuló la decisión determinando que sí existía esa responsabilidad limitada.

Así las cosas, el caso fue devuelto al Tribunal inferior para la continuación de los procedimientos.

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