Supremo aplica figura del autoseguro en pleitos de daños y perjuicios contra municipios

Descarga el documento: Savary Leguillow v. Municipio de Fajardo

I. Controversia
La controversia del presente caso es la siguiente: Integrand Assurance Company, en calidad de Tercero Administrador de un programa de responsabilidad pública de los municipios de Puerto Rico, ¿le responde directamente a una persona que ha sufrido daños y perjuicios como consecuencia de la alegada negligencia de un municipio?

II. Opinión
El Hon. Roberto Feliberti Cintrón emitió la opinión del Tribunal. Indicó que el Art. 8.011 de la Ley de Municipios Autónomos, le exige a los municipios proteger sus activos y recursos de “riesgos puros”. El término “riesgos puros” incluye reclamaciones por daños y perjuicios. La responsabilidad de negociar y tramitar los regímenes necesarios para salvaguardar a los municipios de estas contingencias ha sido delegada al Secretario de Hacienda, excepto en aquellos casos en que por ley se disponga de otro modo. El referido estatuto reconoce expresamente la autoridad del Departamento de Hacienda de optar por utilizar el mecanismo del autoseguro.

Una persona que reclama daños por la alegada negligencia de un asegurado tiene tres opciones para hacer valer su derecho: (1) demandar al asegurador; (2) demandar al asegurado, o (3) demandar a ambos conjuntamente. La responsabilidad del asegurador estará limitada por las cláusulas y restricciones delineadas en la póliza bajo la cual se demanda.

El Hon. Roberto Feliberti Cintrón manifestó que el autoseguro se distingue porque no se le transfiere el riesgo a una aseguradora a través de una póliza. Explicó que cuando una persona natural o jurídica se propone utilizar las primas —que ordinariamente les serían pagadas al asegurador— para crear una reserva encaminada a compensar dichas pérdidas, se entiende que el asegurado ha autoasegurado o asumido el riesgo él mismo. Esbozó que en este tipo de producto se ahorra en el pago de comisiones, impuestos, las ganancias de las compañías aseguradoras y gastos administrativos sustanciales asociados con la industria de seguros. Además, no tiene que hacerse desembolso alguno hasta que ocurre la pérdida. No obstante, la desventaja principal de este mecanismo es que el autoasegurado retiene el riesgo de la pérdida y absorbe los costos relacionados con la investigación y el trámite de las reclamaciones.

El juez ponente explicó que muchas de las compañías que optan por el autoseguro carecen de un departamento de reclamación propio y desconocen las particularidades del proceso de reclamaciones. Por consiguiente, eligen contratar a un Tercero Administrador que se encargue de procesar las reclamaciones que surjan bajo un programa de autoseguro. El Tercero Administrador es un intermediario que puede asumir ciertas tareas operacionales a nombre de entidades autoaseguradas. Generalmente tiene la encomienda de tramitar las reclamaciones y los beneficios de programas de seguros de salud y de vida. Un Tercero Administrador investiga y ajusta las reclamaciones de, prácticamente, la misma forma en que una compañía o un ajustador independiente lo haría. No obstante, el pago de la reclamación proviene de un programa de autoseguro en lugar de una póliza de seguro.

El Hon. Roberto Feliberti Cintrón continuó narrando que la figura del Tercero Administrador no aparece reglamentada en nuestro ordenamiento, excepto en el campo de los servicios de salud. La Ley Núm. 203- 2008 insertó el Capítulo 31 al Código de Seguros mediante el cual se autorizó la negociación colectiva entre las organizaciones de servicios de salud y los proveedores para acordar los términos de sus contratos.

En el presente caso, el El Hon. Roberto Feliberti Cintrón adujo que el estado de derecho actual no impide que se contrate a entidades como Integrand para realizar labores relacionadas con el manejo de reclamaciones —estrictamente en calidad de Tercero Administrador— por el mero hecho de ser aseguradoras autorizadas para emitir pólizas en Puerto Rico. El Supremo arguyó que, a pesar de que la figura del Tercero Administrador no ha sido reglamentada en nuestra jurisdicción, en el contexto específico del contrato que da base a este litigio, no existe impedimento legal que inhabilite a Integrand para efectuar este tipo de labor. El Tribunal indicó que resulta incuestionable que las funciones delegadas a Integrand se ejercieron en calidad de Tercero Administrador de un fondo de autoseguro y no como asegurador.

Además, el Supremo expreso que la acción instada en contra de Integrand está predicada exclusivamente en el mecanismo de acción directa dispuesto en el Art. 20.030 del Código de Seguros, supra. Es decir, se le trae al pleito únicamente en calidad de aseguradora por alegadamente haber expedido una póliza de seguros que cubre reclamaciones por daños y perjuicios por los cuales el municipio es llamado a responder. Al Integrand no ser una aseguradora para propósito de los hechos del presente caso, no procede la acción presentada en su contra.

III. Suplemento fáctico
El Área de Servicios Públicos del Departamento de Hacienda y la aseguradora Integrand Assurance Company (Integrand) suscribieron un acuerdo denominado “Municipalities of Puerto Rico Deposit Accounted Liability Policy-Contract”) a favor de los municipios de Puerto Rico con vigencia de un (1) año a partir del 30 de junio de 2010. El 27 de agosto de 2012, la Sra. Bonnie Savary Leguillow, con su hija y su madre, presentaron una demanda contra el municipio de Fajardo y varios codemandados, algunos de ellos desconocidos. Como parte de su reclamación, solicitaron el pago de los daños sufridos como consecuencia de una caída de la Sra. Savary Leguillow, que tuvo lugar el 29 de abril de 2011. El accidente ocurrió mientras la Sra. Savary Leguillow discurría por una acera del Municipio, a causa del desnivel de una tapa de acero que se encontraba a su paso. El 6 de septiembre de 2013, el Municipio sometió una moción de sentencia sumaria mediante la cual solicitó la desestimación de la demanda por incumplir con el requisito de notificación previa, fijado en el Art. 15.003 de la Ley de Municipios Autónomos del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Luego de varios trámites procesales, la parte demandante pidió incluir a Integrand en el pleito en sustitución de una de las aseguradoras demandadas desconocidas, alegando que la apelante respondía directamente por los daños ocasionados por el Municipio.

El 12 de marzo de 2014, Integrand, sin someterse a la jurisdicción del Tribunal, explicó que, al 7 de marzo de 2014, únicamente quedaban disponibles $35,510.00 de los fondos del programa administrado por Integrand destinados para el pago de las reclamaciones contra los municipios de Puerto Rico por eventos ocurridos entre el 30 de junio de 2010 y el 30 de junio de 2011, es decir, durante la vigencia del acuerdo. El 17 de julio de 2014, Integrand presentó una moción de sentencia sumaria y argumentó no ser aseguradora del Municipio, sino meramente una administradora del programa. El Tribunal de Primera Instancia dictó una sentencia sumaria parcial desestimando las reclamaciones instadas, tanto en contra del Municipio, como de Integrand. El Tribunal de Primera Instancia adujo que Integrand no era aseguradora del Municipio y que sus funciones se limitaron exclusivamente a las de un Tercero Administrador de un programa de autoseguro.

Inconforme, la parte demandante acudió al Tribunal de Apelaciones. El referido Tribunal apelativo coligió que las cláusulas del contrato eran confusas y no fijaban con precisión el rol y las responsabilidades de Integrand ante una reclamación. El Tribunal de Apelaciones indicó que las disposiciones del acuerdo se asemejan más bien a las de una póliza de seguro. El aludido Tribunal también indicó que, a diferencia de varias jurisdicciones de los Estados Unidos, en Puerto Rico la figura del Tercero Administrador se ha reglamentado exclusivamente en el campo de los servicios de salud. Explicó que, el único intento de regular esta práctica localmente, a través de una enmienda al Código de Seguros, resultó infructuoso. Por lo tanto, localmente existe un vacío legal sobre este particular. Así pues, resolvió que mediaban consideraciones de alto interés público que requerían devolver el caso al foro primario para que Integrand presentara prueba sobre la intención detrás del acuerdo, así como el alcance de sus cláusulas, para de esta forma poder determinar si la apelante actuó como Tercero Administrador o si, por el contrario, debía responder directamente a la parte apelada en calidad de aseguradora.

Inconforme, Integrand acudió al Tribunal Supremo de Puerto Rico.

por Joel Pizá Batiz

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