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Evalúan que la ASEM sea pagador único de servicios médicos provistos a beneficiarios del Plan Vital  

ASES asegura que estas enmiendas involucran demostrarle al gobierno federal que el Estado puede cumplir con la responsabilidad fiscal y esos cambios podrían tener serias repercusiones.

La Comisión de Salud atendió en vista pública el Proyecto del Senado 2

La Administración de Seguros de Salud (ASES) expresó a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes su oposición a una medida que busca que la agencia se convierta en el pagador único directo de los servicios médicos provistos por las entidades y facilidades hospitalarias públicas a los beneficiarios del Plan Vital.

Según la exposición de motivos dl Proyecto del Senado Núm. 2, la ASEM, ente a cargo de la administración del Centro Médico de Puerto Rico, se encuentra en una difícil situación económica junto con el resto de las entidades que prestan servicios médico-hospitalarios.

Por tal razón, la medida identifica como problema principal el sistema de pago adoptado para pagarle a estas instituciones y propone remover parte del rol de las aseguradoras mediante un mecanismo interno en el que la ASES se convierta en el pagador directo de las entidades por los servicios que prestan a los beneficiarios del Plan Vital.

Sin embargo, la ASES rechazó que el modelo propuesto en el proyecto sea la mejor forma de atender el problema fiscal que confrontan estas entidades y facilidades hospitalarias. Para la agencia, la medida legislativa se aparta de lo aprobado por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS, en inglés), por lo que requerirá someter un “sinnúmero” de enmiendas al Plan Estatal vigente.

“Debe resaltarse que estas enmiendas involucran demostrarle al gobierno federal que el Estado puede cumplir con la responsabilidad fiscal… Estos cambios podrían tener serias repercusiones”, indicó la directora ejecutiva de ASES, Edna Marín Ramos, mientras declaró que, por un lado, se estaría trastocando la liquidez de las aseguradoras, en la medida que el pago de primas se vería reducido.

De otra parte, explicó que los fondos del plan de salud del gobierno provienen de un pareo entre fondos estatales y federales. Sin embargo, los fondos federales se reciben mediante un mecanismo de reembolso y, de ASES convertirse en el pagador directo, habría que asignarle los fondos estatales correspondientes a la partida federal que, posteriormente, podrían ser reembolsados.

Marín Ramos detalló que, convertir a la ASES en pagador único, requerirá la modificación de andamiaje administrativo; el reclutamiento de una cantidad considerable de personal que debe contar con el conocimiento y experiencia necesaria para realizar las labores de las aseguradoras; una asignación presupuestaria adicional; la transferencia de todos los datos bajo la custodia de las aseguradoras y la incorporación de infraestructura tecnológica para el manejo de estos.

Lee el Proyecto del Senado 2

Por su parte, la Administración de Servicios Médicos (ASEM) y el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe señalaron como parte de una postura compartida que el asignar tarifas justas a ser pagadas por los planes médicos de acorde a los gastos reales de las facilidades de salud del gobierno es “apremiante, urgente y necesario”, pero que no debe ser limitado únicamente a los pacientes adscritos al Plan Vital como presupone la medida legislativa.

El director de Recursos Fiscales de la ASEM, Paul Barreras, afirmó a la comisión cameral que en aras de garantizar que el Centro Médico de Puerto Rico, el Hospital de Trauma, el Centro Cardiovascular y los hospitales del gobierno permanezcan abiertos es necesario una inyección económica adicional de aproximadamente $70 millones anuales.

Ambas entidades sostuvieron que ven beneficioso el que las tarifas que pagan los planes médicos a las facilidades del Estado sean revisadas con estudios actuariales cada dos años, según dispuesto en la medida senatorial.

No obstante, opinaron que no debe limitarse a lo que pagan los planes en el plan de salud del gobierno, sino que debe extenderse a todo plan médico que haga negocios en Puerto Rico, independientemente del segmento, ya sea Medicaid (Vital), comercial-privado, Medicare y Medicare Advantage, así como la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles (ACAA).

Por otro lado, la propuesta legislativa requeriría establecer un mecanismo para que ASES pueda manejar las reclamaciones, reconciliaciones y el trámite operativo de las mismas, que en el pasado operaba bajo un sistema subcontratado por un modelo de administración terciaria (TPA, en inglés).

Bajo ese modelo, tanto la ASEM como el Centro Cardiovascular recomiendan que sea la ASES, y no el TPA, la entidad que establezca las tarifas a pagar a las instituciones del gobierno para los beneficiarios del Plan Vital, revisables cada dos años.

El Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico (UPR), entretanto, denunció que el mayor reto que enfrentan en cuanto a los servicios que brindan a los pacientes del Plan Vital es que las tarifas existentes no cubren adecuadamente el costo real de los servicios prestados.

Asimismo, la falta de procesos uniformes entre las distintas aseguradoras del Plan Vital es también la causa de atrasos sustanciales en el proceso de facturación y cobro, lo cual a su vez resulta en ingresos menores para la institución, aseguró el Dr. José Quijada González, subdirector ejecutivo del Centro Comprensivo.

Entre las situaciones que enumeró se encuentra la credencialización de proveedores; contratación de servicios; reglas de facturación distintas; políticas médicas propietarias; falta de uniformidad en tarifas contratadas; información de beneficiarios no actualizada; y procesos complicados de reclamación.