Nueva ley cambia los procesos de reclamaciones de servicios de salud

La gobernadora de Puerto Rico Wanda Vázquez Garced firmó la Ley 138 de 2020 que reduce los términos para agilizar el proceso de adjudicación y pago de las reclamaciones que presentan los proveedores de servicios de salud ante las aseguradoras.

Actualmente, la relación entre el asegurador y el proveedor de servicios de salud se regula mediante la Ley 150 de 2011, mejor conocida como la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud.

Sin embargo, la nueva ley promueve el pago puntual de las reclamaciones hechas por los proveedores de salud a las compañías aseguradoras.

Ahora una aseguradora tendrá un período de 30 días a partir del recibo de la reclamación para realizar el pago al proveedor de salud, siempre y cuando la reclamación constituya una factura limpia (clean claim).

La Ley 138 de 2020 que firmó la gobernadora destaca que las discrepancias existentes sobre el contenido de la factura limpia y la interpretación del concepto por las aseguradoras ha provocado controversias para cumplir con el término del pago porque, en muchos casos, la aseguradora rechaza una factura que el proveedor entiende que es limpia debido a deficiencias creadas por normas establecidas por la propia aseguradora.

Para atender la situación, se aprobaron enmiendas al Código de Seguros de Salud y a la Ley para Establecer la Política Pública del ELA Relacionada con la Interpretación de las Disposiciones del Código de Seguros de Salud y Emitir Prohibiciones.

Las enmiendas definen de forma estandarizada el concepto de factura limpia, haciéndolo obligatorio y vinculante para todo contrato entre la aseguradora y el proveedor de servicios de salud, proveyendo términos precisos y claros sobre el contenido mínimo que conforma la factura limpia.

Además, se establecen guías más claras con el propósito de que los reglamentos que se promulguen sobre los procesos de revisión de utilización para los servicios médico-hospitalarios sean más precisos y eficientes.

La medida provee para que una vez presentada ante la aseguradora una factura con el contenido mínimo establecido en ley, se vea en la obligación de pagarla dentro del término de pago puntual establecido.

A los fines de agilizar el pago de las aseguradoras a los proveedores de salud, se uniforma el término de 30 días para el pago de la totalidad de la reclamación, tanto para las reclamaciones procesables para pago, como para las reclamaciones no procesables para pago.

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Las enmiendas también diferencian los conceptos de “pago” y “adjudicación”, ya que en el ejercicio contable de las aseguradoras para adjudicar como pagada una factura limpia que se le presenta, la aseguradora valida que la factura fue revisada y hallada conforme al procedimiento establecido.

Sin embargo, la adjudicación no siempre equivale al pago efectivo de la reclamación pendiente al proveedor.

Según indica la medida, en la mayoría de los casos la aseguradora da por cumplida la Ley de pago puntual por el mero hecho de adjudicar la reclamación dentro del término de 30 días, sin que necesariamente conlleve el pago.

Esta, según la nueva ley, es una práctica que perjudica al proveedor de salud al retrasar sustancialmente el recibo de la compensación por servicios ya prestados.

La enmienda persigue evitar que la aseguradora considere como pagada una reclamación pendiente del proveedor mediante el mecanismo de adjudicación, lo que provoca dilación en el pago a proveedores de salud por servicios prestados.

Por último, se establece la obligación ineludible de la aseguradora de proveer los medios necesarios y los procesos apropiados para que —bajo ninguna circunstancia— la revisión de utilización tarde en realizarse más de 48 horas luego de provisto el servicio al paciente.

En el caso de los hospitales, las aseguradoras deberán tener los recursos adecuados para la revisión concurrente de los casos hospitalizados y proveerán los mecanismos para que la revisión concurrente de la hospitalización culmine con la revisión del expediente del paciente en la misma fecha del alta.

En ningún caso se permitirá que más del 25% de la revisión de utilización hospitalaria corresponda a revisión retrospectiva.

Además, la nueva ley enfatiza que las guías de revisión clínica del proceso de revisión de utilización no podrán ser sustituidas por la discreción médica a la hora de proveerle los servicios de salud a los pacientes, siempre y cuando se ofrezcan dentro de los estándares reconocidos por la comunidad médica.

Tras la aprobación de la Ley para el uso de la Telemedicina y la Telesalud en Puerto Rico, para efectos de facturación, se considerará en todo momento una consulta por telemedicina como una consulta presencial.

Las enmiendas de ley serán efectivas a partir de los 90 días de la vigencia de la ley.

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